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索 引 号:0099/2019-00026 主题分类:文件\政策文件 发布机构:船山区医疗保障局
发布日期:2019-04-30 文号: 关 键 词:医保慢性病鉴定通知

关于进一步简化和规范农村建档立卡贫困人口慢性病鉴定服务流程的通知

  

遂船医保发〔201910

遂宁市船山区医疗保障局

遂宁市船山区卫生健康局

关于进一步简化和规范农村建档立卡贫困人口慢性病鉴定服务流程的通知

区人民医院、各乡镇(中心)卫生院:

为实施精准扶贫,加强农村建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口)慢性病管理,落实好贫困人口慢性病患者的综合医疗保障待遇,根据遂宁市脱贫攻坚领导小组办公室等五部门《关于建档立卡贫困人口医疗费用报销几个具体问题的处理意见》(遂脱贫办发〔201782号)精神及遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市卫生和计划生育委员会《关于做好建档立卡贫困人口慢性病门诊维持治疗有关工作的通知》(遂人社办发〔201835号)精神,结合我区实际,现就简化规范贫困人口慢性病鉴定服务有关事项通知如下。

一、申请贫困人口慢性病鉴定的对象

以区扶贫办提交的农村建档立卡的贫困人口为基础,经市扶贫移民局确认并录入金保系统人员为标准,实行动态管理;凡建档立卡贫困人口患有本文件所列的28种慢性病患者均可按规定申请办理鉴定。

二、申请慢性病维持治疗鉴定的病种及标准

(一)支气管哮喘

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽;

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;

3.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽;

4.临床表现不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合13条或34条。

(二)原发性骨髓纤维化

符合所有三项主要标准和一项次要标准:

1.主要标准:巨核细胞增生和异型巨核细胞,伴有网状纤维增多(MF-23);②不符合CMLPVMDS,或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准;JAK2V617FCALRMPL基因突变。如果没有以上突变,需有其他克隆性增殖的证据。或不满足反应性骨髓网状纤维增生的最低标准。

2.次要标准(以下检查需要重复1次):①贫血非其他疾病伴发;②WBC>11×109/L;③可触及的脾脏肿大;④LDH增高;⑤骨髓病性贫血。

(三)真性红细胞增多症

符合三项主要标准或两项主要标准加次要标准:

1.主要标准:①血红蛋白男性>165g/L,女性>160g/L或红细胞压积:男性>49%,女性>48%;②骨髓活检发现三系增生,伴多形性成熟巨核细胞;③JAK2V617FJAK2外显子12突变阳性;

2.次要标准:血清红细胞生成素低于正常水平。

(四)原发性血小板增多症

符合四项主要标准或前三项主要加次要标准:

1.主要标准:①血小板计数≥450×109L;②骨髓活检示:巨核细胞增生,胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞增多,粒系或红系无显著增生或左移,且网状纤维极少轻度(1级)增多;③不符合CMLPVPMFMDS,或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准;④JAK2V617FCALRMPL阳性;

2.次要标准:存在其他克隆性标记或没有反应性血小板增多症的证据。

(五)慢性肾炎

1.临床症状:病程长,有蛋白尿、血尿、水肿、高血压、伴或不伴肾功能损害;

2.尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿等)

3.除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

(六)慢性肾功能不全(非透析治疗期)

1.慢性肾脏病史超过3个月;

2.不明原因或单纯肾小球滤过率(GFR)下降(<60ml/min,老年人<50ml/min)超过3个月;

3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

(七)强直性脊柱炎(1984年修订的纽约标准)

1.下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;

2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限;

3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;

4.双侧骶髂关节炎Ⅱ--Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ--Ⅳ级。

具备第四项并分别附加第1-3项中的任何一项可确诊为AS

(八)慢性肝炎

1.化验检查ALTAST升高,大于正常值2倍;

2.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。

(九)硬皮病/系统性硬化症(1988年美国风湿病学会推荐标准)

符合一项主要标准或两项以上次要标准者,可诊断系统性硬化症。出现雷诺征、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、伸侧皮肤组织病理检查示胶原纤维组织肿胀和纤维化,血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性,也要考虑早期系统性硬化症的诊断。

1.主要标准:近端硬皮病,手指的掌指关节以上皮肤对称性增厚、绷紧和硬化,这些变化可累及整个肢体、面部及躯干(胸和腹部)。

2.次要标准:①手指硬皮病:上述皮肤改变仅限于手指;②手指有凹陷性瘢痕或指垫消失;缺血所致的指尖凹陷或指垫组织消失;③双侧肺基底部纤维化:标准胸片上显示双侧线形或线性结节状阴影,以肺基底部最为明显;可呈弥漫性斑点或蜂窝肺外观。这些改变并非其它原发性肺部疾病所致。

(十)白塞氏病(贝赫切特病,1989年国际分类标准)

具有下列临床征:

1.反复口腔溃疡:阿弗他或疱疹性溃疡,在1年内反复3次;

2.反复生殖器溃疡:外阴溃疡或疤痕,尤其是男性;

3.眼病:色素膜炎,玻璃体浑浊,视网膜血管炎等;

4.皮肤病变:结节红斑样病变,假性毛囊炎,脓性丘疹,痤疮样皮疹(未服激素类药而出现者);

5.针刺实验阳性:无菌20号小针头斜行入刺皮内,24--48h后判定。

具有复发性口腔溃疡及其余四项中任何两项可确诊。

(十一)自身免疫性肝炎

1.无活动性病毒感染标志,无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史及遗传肝脏疾病;

2.转氨酶升高;

3.血清γ球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上;

4.血ANA阳性,抗SMA阳性或抗LKM-1阳性,滴度1:80以上(儿童1:20);

5.病理见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润,而无胆管损害、无肉芽肿、铜沉淀等病变;

6.女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。

(十二)多发性肌炎/皮肌炎

1.肢带肌(肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉)和颈前屈肌呈现对称性软弱无力,有时伴有吞咽苦难或呼吸肌无力;

2.肌肉活检显示,病变的横纹肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个核细胞的浸润等;

3.血清肌酶谱(如CKALDASTLDH等)增高或ANA或肌炎自身抗体阳性;

4.肌电图有肌源性损害;

5.皮肤特征性皮疹,包括上眼睑紫红色斑和以框周为中心的水肿性紫红色斑;掌指关节和指间关节伸面的Gottron丘疹;甲周皱襞毛细血管扩张性斑;肘膝关节伸面、上胸“V”字区鳞屑样红斑皮疹和面部和面部皮肤异色病样改变。

判断标准:

确诊皮肌炎:符合前四项标准中的任何三项以及第五项标准。

确诊多肌炎:符合前四项标准,但无第五项表现。

可能皮肌炎:符合前四项标准中的二项以及第五项标准。

(十三)冠状动脉粥样硬化性心脏病(包括心梗、心绞痛)

有下列两项之一:

1.冠脉造影;

2.冠脉CTA

(十四)原发性高血压

有下列三项之一:

1.胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常;超声心动图提示左心室肥厚或扩大;

2CTMRI等影像学检查提示脑损害;

3.肾功测定提示肾脏损害。

(十五)慢性风湿性心脏病(风心病)

1.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害;

2.心功能Ⅲ级或心律失常。

(十六)帕金森综合征

有运动迟缓,并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。

(十七)重症肌无力

1.临床表现具备重症肌无力的典型临床特征;

2.满足以下条件之一:①新斯的明试验阳性;②重复神经刺激技术RNS检查低频刺激波幅递减10%以上,单纤维肌电图SFEMG测定的颤抖增宽、伴或不伴有阻滞。

(十八)糖尿病

血糖增高并具有下列条件之一:

1.合并冠心病、脑血管疾病、高血压;

2.合并血管病变;

3.合并神经病变。

(十九)甲状腺功能亢进症(甲亢)

具有下列条件之一:

1.甲状腺功能及相关自身抗体检查异常;

2.甲状腺彩超提示有甲亢相关表现;

3.眼部CT或眼科检查有突眼表现或突眼所导致的相关眼病;

4.心脏彩超、动态心电图提示有甲心病相关表现。

(二十)甲状腺功能减退症(甲减)

具有下列条件之一:

1.甲状腺功能及相关自身抗体检查异常;

2.甲状腺彩超提升有甲状腺缺失、萎缩或肿大等相关表现;

3.有甲亢经过手术治疗或I131治疗病史证明;

4.心脏彩超、动态心电图提示有甲减性心病相关表现。

(二十一)活动性肺结核

具有下列条件之一:

1.有病原学或细菌学检查阳性;

2.有病理学诊断依据;

3.结核菌素试验阳性或伴有影像学(X片、CT、超声)诊断结核依据。

(二十二)类风湿性关节炎(RA)

具有下列两项:

1.实验室检查:RF大于140或者AKACCP其中一项阳性;

2X片改变(双手片)提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。

(二十三)慢性心衰

心脏彩超有心脏扩大,EF小于45%

(二十四)精神病

提供精神病专科医院住院2月以上的住院资料。

(二十五)系统性红斑狼疮

同时具备ANA大于1320和补体C3C4测定值小于0.8g/L

(二十六)脑血管意外后遗症

1CTMRI等影像学检查提示脑血管意外;

2.肢体活动障碍,肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。

(二十七)多发性硬化

专家审定意见。

(二十八)颅内良性肿瘤

根据申报颅内肿瘤诊断提供相关检查,结合专家审定意见。

三、慢性病门诊维持治疗申请及办理

(一)申报时间:医疗保障局每年组织开展6次集中申报鉴定(每2个月鉴定一次);依托区人民医院义诊进行巡回鉴定8次。

(二)申报材料

1.慢性病门诊维持治疗申请鉴定原则上提供半年前(特殊情况放宽时间限制)二级以上医院(含二级)住院资料;乡镇中心卫生院能确诊的病种,住院资料可适当放宽至乡镇中心卫生院;

2.城乡居民社会保障卡或者有效身份证(户口簿)复印件一份;

3.近期一寸免冠照片一张;

4.区医疗保障局要求的其他佐证材料。

(三)申报流程

1.辖区乡镇(中心)卫生院负责发放并指导填写《建档立卡贫困人口慢性病鉴定审批表》;

2.乡镇(中心)卫生院对申报材料、《建档立卡贫困人口慢性病鉴定审批表》完成初审后汇总,提交区医疗保障局和区卫健局(保留电子文档)。

(四)办理流程

1.组织鉴定。区医疗保障局每次组织专家会审、鉴定后,将鉴定结果通知建档立卡贫困人口。

2.费用报销。在市内医保服务协议医疗机构发生的慢性病门诊维持治疗费用,由医保服务协议医疗机构按慢性病门诊维持治疗费用报销政策实行即时结算,如建档立卡慢性病患者年内产生住院费用,则从住院费用报销金额中扣减已报销的门诊维持治疗费用。扣减的基本医疗保险报销费用,由医疗保障局及时将信息推送给区卫健局予以报销。

不能实行即时结算的慢性病门诊维持治疗费用,提交以下资料:①在定点医院发生的费用,提供门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单;②城乡居民社会保障卡或身份证(或户口簿)复印件(无户籍人员,需持当地扶贫移民局身份证明);③本人银行账户(存折或卡)复印件(或者所在乡镇政府提供证明的事实家庭成员银行账户),区医疗保障局按慢性病门诊维持治疗费用报销政策予以报销,并将报销费用转入提交的银行账户。若建档立卡贫困人口慢性病患者年内已发生住院医疗费用的,则将上述资料提交区卫健局,区卫健局按慢性病门诊维持治疗费用报销政策予以报销并将报销费用转入提交的银行账户。

四、实施步骤

(一)调查摸底

由各乡镇(中心)卫生院分管领导牵头,帮扶责任人、村医进行入户调查,如实填写摸底登记表,真正把底数摸清、摸准,然后以村为单位建立台账,乡镇(中心)卫生院汇总资料并完成初审。

1.对于属于28种慢性病范围的建档立卡贫困患者:患有慢性病、有相关申报材料但未申报慢性病审批的,要及时按照政策收集相关申报材料、填写慢性病审批表;无申报材料的,要做好信息登记并备注疑似病种,协助完善申报材料。

2.对于不属于28种慢性病范围的建档立卡贫困人口慢性病患者,要认真做好信息登记工作,建立台账,并做好相应政策解释工作。

3.对于通过慢性病鉴定的要做好信息登记工作并建立台账。

4.对于已经通过慢性病但又新增慢性病种建档立卡贫困人口,乡镇(中心)卫生院要做好多病种慢性病的登记和申请鉴定办理工作。

5.对于长期外出的建档立卡贫困人口,由帮扶责任人或调查摸底工作人员主动电话联系、认真宣传政策,对于慢性病贫困患者要详细告知慢性病办理流程,积极协助办理慢性病审批,不能发生遗漏现象。

(二)资料收集整理

1.资料初审。各乡镇(中心)卫生院要按照政策规定对申报资料进行初审。对资料齐全的,需乡镇(中心)卫生院、区级医疗机构、市内三级医院调取资料的等进行分类汇总,将分类信息电子表上报区医保局、区卫健局。

2.完善资料。对于申报资料不全的,一是曾在市内医疗机构住院就医的慢性病贫困患者,由区医疗保障局协调相关医疗机构,乡镇(中心)卫生院人员协助患者复印纸质申报资料。二是在区内医疗机构住院就医的慢性病贫困患者,由辖区各乡镇(中心)卫生院负责为其准备申报材料,在区医疗保障局开展慢性病鉴定前一周内将申报材料交至区医疗保障局审算股。

(三)集中鉴定和分散鉴定

区医疗保障局一是采取集中鉴定方式在每年双月月底集中对各乡镇(中心)卫生院提供的贫困人员慢性病资料进行鉴定,二是依托区人民医院对每个乡镇进行下乡巡回医疗暨开展贫困人员慢性病鉴定。对于通过鉴定符合慢性病标准的,区医疗保障局进行公示无误后发文执行,乡镇(中心)卫生院配合区医疗保障局做好慢性病报销工作。

(四)整理台账查漏补缺

各乡镇(中心)卫生院要检查贫困人员是否全部、及时进行慢性病鉴定,是否存在遗漏现象,是否按照政策享受慢性病待遇。

五、工作要求

(一)高度重视。参与建档立卡贫困人口慢性病鉴定工作的单位和个人要高度重视,周密安排、认真组织。要讲政治、不讲条件,高标准完成集中办理任务。

(二)密切配合。区医疗保障局要发挥好牵头作用,区卫健局密切配合,协调区各乡镇、区人民医院、乡镇(中心)卫生院统筹安排;要加强沟通协作、不准推诿扯皮,共同推进慢性病办理工作。

(三)严格纪律。

1.确保贫困人员慢性病鉴定工作做细做实,不走过场。

2.确保严格执行市医保局关于贫困人员慢性病鉴定相关政策要求。

遂宁市船山区医疗保障局 遂宁市船山区卫生健康局

2019430

遂宁市船山区医疗保障局 2019430日印发

附件:

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