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索 引 号:0099/2019-00022 主题分类:其他\人大建议政协提案 发布机构:船山区医疗保障局
发布日期:2019-05-06 文号:遂船医保函〔2019〕7号 关 键 词:人大建议复函

遂宁市船山区医疗保障局关于区四届人大四次会议第33号建议的复 函

  

遂船医保函〔20197

 

遂宁市船山区医疗保障局

关于区四届人大四次会议第33号建议的

 

黄文军代表:

您在区四届人大四次会议上提出的《关于完善居民医保门诊返还金使用方式的建议》(第33号建议)收悉。现回复如下。

1.城乡居民医保基金由个人缴费和财政补助共同组成,2019年个人缴费一档220元,二档340元,中、省、市各级财政补助每人达520元。医保基金的支付范围包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销和大病保险赔付。医保基金统筹使用,门诊返还金的说法不准确。参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,实行按比例报销,人均年度封顶的方式。报销比例为门诊医药费用的80%2017年至今年度限额90/人。参保人员享有年度限额报销90元的权利,但该项费用并不属于个人所有,是医保基金支付的一部分。有病门诊就诊报销,没有因生病产生门诊费用就不能报销。我区门诊统筹报销定点医疗机构包括社区卫生服务站(中心)、乡镇(中心)卫生院、村卫生室及学校医务室。参保人员可就近选择门诊统筹医疗机构就诊,实行即时结算,只需支付个人应付部分。对定点医疗机构实行总额控制时是基金管理的一种措施,并不是限制参保人员就诊,对于不履行职责或不规范门诊统筹报销的医疗机构,我局在20172018年均进行了严格监管,3家医疗机构因违规使用门诊统筹费用被停止医保服务协议。

2.国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(医保发〔20182)也明确指出完善门诊统筹保障机制,全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹,通过互助共济增强门诊保障能力。尚未实行门诊保障的地区,要加快推进建立门诊统筹。实行个人(家庭)账户的,要逐步向门诊统筹平稳过渡。所以城乡居民医疗保险不能设个人账户,门诊费用也就不能累积到下一年使用。

3.感谢您对医保事业的关心,为了确保门诊统筹基金的合理使用,我局将一方面继续加强政策宣传,让参保人员真正了解基本医疗保险,正确理解门诊费用报销相关政策;另一方面继续加强对门诊定点医疗机构的监管,通过抽审资料、电话回访、现场检查,对发现问题的医疗机构进行精准约谈并处理,确保医保基金的合理使用。

 

 

遂宁市船山区医疗保障局

201955

 

(联系人:毛媛;联系电话:5182510

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